不孕症求子故事之30
不孕症：（1）不孕症5年
（2）年紀36歲
（3）曾經流產2次
（3）做過3次人工授精都失敗
A小姐她是一位36歲的女性不孕症病人，有過3次人工授精都失敗的經驗，她不願意做第4次的人工受精，再加上她也有子宮內膜異位症，所以她要求做試管嬰兒，在今年初來找彰化市博元婦產科蔡醫師做試管嬰兒。
這位病人她使用長療程試管嬰兒，過程還算順利，取卵15個、總共懷了三胞胎，因為想要生男生，經由介紹，她到北部某醫院做減胎前的絨毛膜基因鑑定（CVS），做完絨毛膜穿刺（CVS）之後，證實有一男二女，這位病人與丈夫商量結果，想要生一個男生，所以她再度北上去尋求這醫院減兩胎，減完胎後一直有流血情形，但是一直沒有發燒，她來找蔡鋒博醫師安胎，安胎過程抽血發炎值數CRP跟白血球都沒有特殊異常，一直到大約19週時，（因為減胎是在12週時做的），也就是減完胎的7週之後，她開始有流血現象，也有輕度的發燒，蔡醫師幫她抽血發現發炎值數CRP有上升情形，所以轉診到某醫學中心，在這家醫院的照料下，這一個留下的男寶寶有羊水減少情形，原本這一家大醫院想要幫她做人工羊水注射，但是；還來不及做人功羊水治療這個小孩子就流產了。
她的流產大約在19週左右，這位病人在11週12週到北部做絨毛膜穿刺、跟減胎。依凡斯在2001年分析美國七大醫學中心，從80年代到2001年總共3010個減胎案例，他發現：減胎前胎兒數目愈多、減胎後的流產率愈高，比如說；6胞胎以上減胎後流產率高21.6%，原來5胞胎減完流產率是15.1﹪，4胞胎減完之後流產率是12.2﹪，3胞胎減胎完之後流產率是6.1﹪。
像我這位病人（三胞胎）減胎完的流產可能機率是5.8﹪，減胎後留下雙胞胎流產率是19.5﹪，減完留下單胞的3胞胎流產率是9.3﹪；經陰道減胎跟腹部減胎流產率比較；經陰道減胎比較高。當然，有經驗跟沒有經驗的醫師減胎結局不一樣，有經驗的醫師在減完胎之後，33週生產比例比沒有經驗的醫師要高，有經驗經腹部減胎後，有80.3﹪可以讓孕婦在33週後生產，有經驗的醫師由陰道減胎，可以讓孕婦在33週以後生產比例是69﹪。（註：33週以後生產代表新生兒比較健康）
當然；減胎有一定性的風險，3胞胎如果不減胎的話，3胞胎平均是33.5週生產，生產時，週產期胎兒死亡率：雙胞胎是單胞胎的3-6倍，三胞胎是5-15倍，生產時、嬰兒發生腦性麻痺，單胞胎是0.23﹪，雙胞胎是1.26﹪，3胞胎高達4.48﹪。
所以，減胎與不減胎道理在此，像這位病人事先為了知道性別而做絨毛膜穿刺（CVS）的減胎，事後發生流產的比例，醫學上的統計：如果減胎時機在10週以後，也就是CRL 3.5公分之後再減胎，理論上危險性不高，但是有人先做絨毛膜穿刺再減胎，根據世界衛生組織統計，再1996年開一個國際會議，訂定一個絨毛膜穿刺的標準；收集全世界做絨毛膜穿刺的報告，1994年WHO的統計；發現：絨毛膜採樣跟胎兒四肢缺損並沒有相關性，這報告在全世界有收集了13萬8千9百99個絨毛採樣的案例，認為如果是絨毛膜採樣（CVS）在懷孕8週以上做手術，胎兒四肢缺損的比例並不會增加，這份報告與在美國婦產科醫學會所做的統計是一樣的，因此在做諮詢時，可以這樣說；絨毛膜採樣之後胎兒發生時值缺損的比例；大約是三千分之一。
如果是有經驗的醫師，絨毛膜採樣跟羊水穿刺安全性是一樣，到1998年底，世界衛生組織（WHO）總共收集了21萬6千3百81個，接受絨毛膜採樣的個案，發現絨毛膜採樣（CVS）對胎兒畸型率並沒有增加，對於胎兒四肢的缺損也不會增加，將近22萬個案例裡，總共有以下的數據提供讀者參考，共有115例缺損，上肢的缺損佔71.3﹪，上下肢的缺損佔17.4﹪，只有下肢缺損11.3﹪，這個研究當中，缺損的比例，大約是1881分之1，即萬分之5.3，而沒有接受CVS一般胎兒缺損1342分之1，比較1881分之1與1342分之1，兩者並沒有統計學上意義。
可以看見CVS（絨毛膜採樣）在懷孕初期，是唯一可以檢查胎兒染色體異常或者單一基因異常方法對于，有經驗醫師，這是一個安全且值得信賴的方法。目前為止，產檢為了檢查唐氏症或染色體異常，不管母血的檢查（DSS）或超音波，檢查的時間越來越早，所以世界衛生組織將近22萬案例絨毛膜採樣統計，目前是全世界最大的統計，據世界衛生組織的資料跟統計，假設把沒有存活的胎兒算在內，絨毛膜採樣不會增加胎兒流產或者先天性畸型發生的比例，絨毛膜採樣（CVS）是目前還算安全產前診斷的一個方法。
這個孕婦36歲，是不是因為接受絨毛膜採樣和減胎手術，而因造成流產？這不得而知，因為即使沒有絨毛膜採樣和減胎，因她懷了3胞胎，3胞胎流產比例本來就高，很難評估她的流產是跟絨毛膜採樣、或者減胎有關。在1995年，有一個醫師叫做布拉巴底，他統計1989到1993年在減胎之前用絨毛膜採樣做胎兒的產前診斷，總共有一百多位孕婦在做CVS之後才減胎，發現有7.2%，至少有一個懷孕染色體正常，懷孕20週以前流產是7%，這個流產率跟同一時間全世界減胎流產率是差不多（在7%左右）。而週產期胎兒死亡率3.9%。懷孕胎兒週數和體重與沒有接受CVS絨毛膜採樣的新生兒差不多。所以，我這個孕婦接受絨毛膜採樣和減胎兒發生流產，根據布拉巴底的統計約7%，還是本來就有可能流產，我沒辦法去釐清。 2003a13331
作者 彰化市博元婦產科 院長 蔡鋒博
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博元婦產科不孕症試管嬰兒中心--蔡鋒博醫師&陳昭雯醫師
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