處理習慣性流產完全指南(上)HA .NK.habitual

處理習慣性流產完全指南(上)HA .NK.habitual
習慣流產約佔不孕症婦女的1％，如果連續流產三次的危險性是0.34％，任何人懷孕也有10％ -15％會流產，母親年齡和流產的幾次病史是下一次再流產的兩個獨立危險因子，因為高齡會讓卵巢功能變差、卵子的品質變差導致流產，所以我們把習慣流產的原因分成9大因素：（1）遺傳因素，習慣流產的夫妻有 3％到5％是因為平衡性染色體異常，最常見的平衡性交互轉移，或羅勃遜的轉移，因此習慣性流產的夫妻因該要接受染色體的檢查，看是否有沒有這兩種染色體的異常，如果真的有不正常有5％-10％的機會，會在下一次懷孕造成不平衡的轉移，因此可以處理的是包括：胚胎著床前基因診斷、換卵子、換精子也就是借精或借卵子，也可以透過試管嬰兒產生胚胎來做胚胎著床前基因診斷，但如果有自然懷孕仍然有 50％可已生下健康的寶寶，（2）解剖因素：如子宮異常或中膈或單角子宮、雙角子宮、或子宮頸閉鎖不全，因此子宮異常發生流產和造成的機率很高，只有50％可以足月生產，（3）子宮頸閉鎖不全：常見的因素有懷孕中期的流產，現在並沒有辦法來分辨在沒有懷孕狀態的時候，是否有子宮頸閉所不全的可能性
，子宮頸閉鎖不全如果有病人連續三次中期流產，我們可以在懷孕 13-16幾週做子宮頸環紮手術，（4）內分泌因素：比如媽媽有糖尿病、或早期懷孕HBA1C太高，也容易造成流產或畸型，甲狀腺疾病，雖然不是習慣性流產因素,但通常也會列入例行性的評估，（5 ）免疫因素：如果習慣性流產的病人比正常人更可能有抗甲狀腺抗體，如果一個婦女在甲狀腺功能正常的情況下，即使有甲狀腺抗體存在也不會影響未來懷孕的結果，至於APS(抗凝脂質症候群)是說：這個病人,她有抗凝脂質抗體合併有不良懷孕癒後和血管栓塞，抗凝脂抗體的不平順懷孕 或栓塞包括：它會抑制胎盤滋養層細胞的功能和分化，並且在懷孕末期引起子宮胎盤血管的栓塞，比如這個病人有紅斑性狼瘡因子方面的因素，如果做 DRVVT的試驗，比APTT或KAOLIN凝血時間，KCL試驗敏感，而且有專一性最好，至於說抗牛心脂抗體ACA檢查方面現在都採取ELISA 來偵查，有15％的習慣性流產有抗凝脂抗體的體質APS，低危險產科病史的婦女只有小於2%有這個抗體，可以想見習慣性流產的病人如果有抗凝脂抗體APS.APA，又沒有治療活產率只有10％，但至今為止沒有可靠的證據顯示，類固醇可以改善習慣性流產的存活率、活產率，而且類固醇治療會引起母親和胎兒的罹病率，特別是懷孕末期的妊娠高血壓，一個隨機實驗顯示有抗凝脂抗體習慣流產的婦女，使用低劑量阿斯匹靈活產率只有 40％，如果合併使用低劑量肝素，可以由一下子增加到70％，有人研究也發現：使用阿斯匹靈和安慰組相比阿斯匹靈並沒有幫忙，若合用肝素可以減少54％的流產，不過要注意雖然是這個樣子,可以改善活產率，但懷孕期間仍然有高風險的重覆性流產、妊娠高血壓，至於有人用奎寧來治療習慣性
流產，國外並沒有這方面的報告，只有部分 SLE和RA的病人，(也就是紅斑性狼瘡和類風濕性關節炎的病人)使用奎寧治療的案例，因為奎寧它可以提高溶解酶的PH值，並且干擾抗原的加工和呈現，此外它也會減少 IL1和IL6、TNFα等細胞動力素的分泌，因此可以減少免疫反應的發生，可是它的影響是屬於全身性的，至於在胎兒、母親方面安不安全?還要進一步證實，何況奎寧會引起過敏性的皮疹、視力模糊、腸胃出血，副作用可不小1至於有人使用丈夫的白血球或第三個男生的血來做淋巴球治療，基於這個理論的說法是：如果缺乏母體的阻斷抗體或白血球毒殺抗體可能跟習慣性流產有關，子宮內膜的免疫 ,在早期懷孕習慣性流產的角色還在研究中，免疫作用細胞的功能失常，也就是說在局部的母親胎兒介面的地方胎兒免疫抑制因子，或者是細胞動力素或生長因子缺陷，會造成著床失敗，最後發生「習慣性流產」，可是這還在研究階段治療方式還要進一步釐清，有一個18個隨機控制實驗系統性回顧顯示，使用各種形式的免疫治療，包括使用父親的細胞接種，第三方 (另一男人) 細胞滋養層細胞滋養膜的捐贈和靜脈注射免疫球蛋白，對於不明原因習慣性流產的婦女，對於避免這次流產並沒有意義的幫忙，另外有一個整合分析研究也發現：靜脈注射免疫球蛋白，並不會改善不明原因習慣性流產的活產率，此外免疫療法不但價格昂貴，而且有很多潛在研究的負作用包括：輸血反應、過敏性休克、肝炎，所以免疫療法不應該在提供給不明原因習慣性流產的婦女，也應放棄例行性的檢查 HLA型和抗父方細胞毒殺抗體，美國食品藥物管理局最近也發出聲明給臨床醫師說:只有通過試驗性的新藥申請者才能夠使用這一種細胞製劑或其他的製品。(待續)
作者彰化市博元婦產科不孕症試管嬰兒中心院長蔡鋒博

測量習慣性流產完全指南 -（下） HA、 NK、 abortion、habitual
（ 7）感染引起的流產。任何的嚴重感染都會敗血症或病毒血症引起流產。但哪一些會引起流產的感染物呢？目前為止認為弓漿蟲、巨細胞病毒、德國麻疹病毒、皰疹病毒、和巨細胞病毒 ，其實並不符合這些條件。因此以前習慣性流產做的TORCH篩檢。目前應該佔時不一定要做。
懷孕期的細菌陰道發炎存在，可能有懷孕中期的流產和早產的危險。可是懷孕初期的流產會不會因為細菌感染的流產而流產。有一個隨機控制研究的系統回顧。和另外三個隨機研究發現，為了避免早產和後遺症而對所有孕婦陰道的細菌性，病變的篩檢跟檢查治療，並沒有好處。可是如果這個孕婦上一胎有早產的病史。則早期細菌性的陰道病的偵測跟治療可避免流產。
（8）血栓引起的流產。這包括C蛋白抗
性。（大部分是由於第5凝血因子 Leiden基因突變FEV C蛋白或S蛋白和抗凝血酶酸缺乏。高胱胺酸血症和凝血酶基因突變。現在認為遺傳性的血栓缺陷會造成胎兒流失，和懷孕後期的合併症。這是因為胎盤發生了血栓。有一個小規模的研究發現，這種遺傳性的容易血栓的疾病。和婦女的流產沒有關聯性。而另外一個小規模系統性的研究發現。習慣性流產的婦女如果有第 5因子Leiden基因突變，就會增加流產。所以在懷孕的時候，使用血栓預防效果是針對有遺傳性容易有血栓體質的。有三個沒有控制的研究認為肝素治療，可改善這些婦女的活產率。可是目前缺乏隨機實驗的情況下，LEIDEN突變，這產生了懷孕結果不良、流產。我們例行性的檢查FVL並給於哪一些有 Leiden突變和胎盤血栓 血栓預防是應該的。
（9）原因不明流產：很多流產後來是找不到原因。這需要給於支持性的照顧。後來懷孕成功的機率仍然在百分之75左右。但是隨著年齡的增加跟流產的次數增加又會越來越差。所以有以上 9種流產的原因分析。習慣性流產的病因裡面。（一）證實有效的包括夫妻染色體檢查（二）子宮異常形狀的矯正（三）子宮頸閉鎖不全的縫合（四）荷爾蒙的不正常診斷治療（五）抗凝子抗體的檢查治療（六）遺傳性血栓體質的檢查治療。博元婦產科不孕症試管嬰兒中心--蔡鋒博醫師&陳昭雯醫師